Психиатрия Галена

Иллюстрация Роберта Тома, «Гален»

Древнеримский врач греческого происхождения Гален (129–200/216) довольно много писал о душевных болезнях. Правда, на древнюю психиатрию взгляды Галена повлияли слабо, и всерьез этой стороной его наследия занялись лишь в 1970 гг [1]. В современной поп-психологии отголоски галеновской философии души проявляют себя в системах вроде теории личности Айзенка и им подобных классификациях людей по темпераменту.

Значение Галена в истории психиатрии определяется не объемом текстов о душевных заболеваниях. Обращаясь к болезням, которые в наши дни относятся к сфере психиатрии, Гален встречает проблемы, не теряющие актуальность по прошествии многих столетий. Там, где медицина соприкасается с философскими вопросами, рассуждения Галена о психике созвучны рефлексиям современных психиатров. Для Галена близость философии и медицины принципиально важна. В этом его отличие от тех врачей, кто беспрекословно принимает обычную антропологическую модель, делящую человека на тело и душу. Для прояснения слабостей этой модели, заметно влияющей на психиатрическую практику, полезно обратиться к древним авторам, занимавшимся философией медицины.

***

Два важных авторитета для Галена: Гиппократ и Платон. Преданность Платону останавливает его от принятия физикалистской позиции, в соответствии с которой психика тождественна мозгу. Гален хочет сохранить представление о душе, но в то же время он – эмпирик, а эмпирический опыт не дает ему знаний о субстанции души. Он признает, что о природе души не может сказать ничего определенного, хотя существование души не отрицает.

Шаг к пониманию природы души делается в учении Галена о физиологии. Материальным субстратом души является пневма, производимая организмом из воздуха и пищи. Три вида пневмы присущи трем частям души. Гален, как и многие мыслители древности, раскладывает душу на несколько компонентов, повторяя платоновское деление души на три части с привязкой к главным органам тела. Рациональность – мозг, аффекты – сердце, желания – печень. В мозге находится та часть души, которая считалась Платоном (и Галеном [2]) бессмертной. Психическая пневма хранится в желудочках мозга и распределяется в теле по нервам.

Не все были согласны с тем, что центром психической жизни является мозг. Спор о том, где этот центр расположен – в мозге или в сердце – длился веками. На заре Нового времени Вильям Гарвей был кардиоцентристом, а Везалий – энцефалоцентристом. Гален обосновывал энцефалоцентризм эмпирически: если поражен возвратный гортанный нерв, нарушается речь, но сердце при этом работает нормально. Значит, психические функции зависят не от сердца, а от нервной системы.

Размышления Галена на эту тему напоминают описательный дуализм Спинозы – у одной сущности тела есть два аспекта, физический и ментальный. Когда философ говорит о желательной части души, а врач говорит о печени, они говорят об одном и том же, но каждый на своем языке.

Для практика, лечащего душевные заболевания, вопрос о свойствах души не должен стоять на первом месте. Достаточно временно признать верность физикалистских посылок и работать с психикой так же, как врач работает с внутренними органами. Таков компромисс, к которому склоняется Гален, – признавать существование души, но лечить всегда только тело. Многие врачи в наши дни согласятся с этим. Душа, которую во избежание религиозных коннотаций современные люди иногда называют сознанием, существует, но мы по каким-то причинам не способны описать ее свойства. Онтологический статус сознания не определен, и заботить это должно философов-теоретиков, а не врачей-практиков. Известное свойство сознания, интересующее медика, – это его локализация. Сознание – в мозге (по Галену, там находится рациональный компонент души). Чтобы действенно влиять на психику, нужно следовать той же научной парадигме, что и при лечении соматических заболеваний. Лечебные методы во времена Галена по большей части сводились к восстановлению гуморального равновесия.

Итак, психическое связано с соматическим и эта связь двунаправлена. Психика реагирует на изменения в теле, поэтому проблемы с психикой надо исправлять так же, как проблемы с телом. Но есть и обратное направление – психическое влияет на соматическое. Гален разбирает случай женщины, жаловавшейся на бессонницу. Им были сделаны два предположения. Первое: у женщины меланхолия (депрессия, говоря по-современному), вызванная отклонениями в уровне черной желчи. В таком случае нужно выравнивать объем и температуру внутренних жидкостей. Второе предположение: в жизни женщины есть какие-то обстоятельства, которые влияют на ее психику, вызывая нарушения сна. Гален замечает, что у пациентки учащается пульс при произнесении имени популярного танцора, и делает вывод – женщина влюблена. Похожий случай был у внука Аристотеля, врача Эрасистрата. Он понял, что Антиох влюблен в свою мачеху, когда обратил внимание на то, что происходит с Антиохом при ее приближении: покраснение лица, потливость, сердцебиение и т. д. В том случае, который разбирает Гален (Авиценна приводит такой же пример), стимулом для психосоматической реакции была не встреча с возлюбленным, а всего лишь звук его имени. Таким образом, при поиске истоков психических проблем нужно иметь в виду разделение на внутренние (гуморальные) и внешние причины. Внешними причинами могут быть не только очевидные жизненные обстоятельства, но и знаки, например, слова, действующие на психику как стимулы.

Если психическое отклонение можно выправить словесно, как это делают современные психотерапевты, то такое отклонение, строго говоря, нельзя считать болезнью в медицинском смысле этого понятия. Болезнь – следствие дискразии, т. е. нарушения баланса жидкостей в организме. То, что поддается психотерапии, Гален относит к области морали и воспитания, а не медицины. Психическая аномалия, таким образом, трактуется как проявление гуморального дисбаланса или как следствие моральной ошибки (греха). Ошибка в свою очередь должна быть отделена от страсти. Разница в том, что под влиянием страсти человек не может поступать правильно, даже если захочет, а ошибка – это добровольное действие. Все это случается с каждым и медицина здесь не при чем. (Надо отметить, что слово “страсть” употребляется Галеном в двух дискурсах – не только этическом, но и медицинском. Говоря о бреде и галлюцинациях, появляющихся из-за болезненного ослабления разумности, Гален тоже использует слово “страсть” [3].)

Можно ли осуждать человека за аморальный поступок, совершенный вследствие ненормальных биохимических реакций в организме? Отвечая на этот вопрос Гален защищает довольно-таки радикальную точку зрения. Он считает, что от выяснения причины аморального или неразумного поведения не так уж много зависит. Скорпиона убивают потому что он ядовитый, не задумываясь о том, по какой причине скорпион ядовитый – по личному выбору или из-за того, что его таким сделала природа. С одной стороны, психически больного нельзя считать плохим человеком. С другой стороны, он не освобождается от ответственности. Потому что дискразия (неправильное смешение жидкостей в организме) происходит обычно из-за неправильного питания. Здесь у Галена мораль и медицина сходятся в одной точке.

Рассуждения Галена могут показаться наивными главным образом из-за отсылок к устаревшей гуморальной теории. Но в них чувствуется определенность и уверенность, которые нечасто встретишь в современных психиатрических рекомендациях, не дающих четкого указания – когда следует применять фармакотерапию, а когда достаточно психотерапии. Обычно подразумевается, что психотерапия – более слабое и менее рискованное лечение. Если психотерапия не действует, тогда нужно переходить к таблеткам.

Галеновский подход выглядит более методичным. Болезнь души возникает тогда, когда расстраивается работа тела, а точнее сказать, нарушается связь между телом и душой. Взять для примера меланхолию. Ей заболевают из-за ухудшения состава крови, которое отражается на мозге, или из-за патологических процессов в самом мозге, или из-за проблем с пищеварением. Гален, таким образом, защищает биологический редукционизм. В соответствии с этой позицией он рекомендует лечение меланхолии: диета для коррекции уровня черной желчи и обильный секс. Можно еще переболеть малярией, которая вызывает горячку, исцеляющую от меланхолии.

Помимо нарушения связи между телом и душой, у психических расстройств могут быть еще две причины: нарушение связи между частями души, когда одна из частей выходит из-под контроля (страсть), и сбой в работе одной части души (из-за дефекта разумности появляются навязчивые идеи и иррациональные убеждения). В таких случаях нет смысла воздействовать на гуморальный баланс пациента, нужно просто поговорить с ним, мобилизовав не медицину, а философию. Цель разговоров – усилить рациональность так, чтобы человек смог жить ответственно и независимо. Врач должен стать моральным корректором поведения пациента, для чего сам должен быть примером правильной жизни. Философско-педагогический разговор не только открывает возможности ослабить страдание (как в когнитивно-поведенческой психотерапии), но и делает пациента более нравственным человеком. Врач в такой ситуации играет роль настройщика социальных функций, философа-наставника, работающего в пространстве этики, а не в пространстве биологической науки.

Общий для авторов того времени подход к вопросу эмоциональной стабильности – надо жить праведно и тогда душевное состояние будут непоколебимым. Плутарх, Сенека и другие писали: спокойствие души достигается моральными усилиями. Состояние психики зависит от морального статуса, поэтому, чтобы быть здоровым, надо быть хорошим. Счастье невозможно без добродетели, само по себе здоровье не является условием для счастья.

***

Чистоте галеновского редукционизма вредит философская потребность платоника Галена в сохранении концепции души. Без нее он не может объяснить человека. Но в галеновском учении о психических болезнях понятие души используется только как удобное слово для обозначение некой суммы функций. Врач Гален не знает органа под названием “душа”.

Более того, он пишет о зависимости души от тела так, как платоник, по идее, писать не должен. По Платону, высшая, интеллектуальная часть души остается неповрежденной, какие бы процессы ни происходили в теле. У Галена другой, более материалистический взгляд на связь соматического с психическим. Душа супервентна на теле и поэтому телесный разлад может привести к полному повреждению психики. Правда, для того, чтобы понять, как именно душа следует за изменениями в теле, нужно разобраться с природой души. Стоик Клеанф решал эту философскую проблему так: “Бестелесное не может никогда сочувствовать телу, как и бестелесному – тело, но только тело – телу; между тем, душа сочувствует телу, когда оно болеет или поранено, как и тело – душе: когда она стыдится, оно краснеет, когда боится, бледнеет; следовательно, душа есть тело” [4]. Гален на эту тему не говорит ничего определенного.

От дуализма Галена бережет Гиппократ. Автор одного из текстов Гиппократовского корпуса “О местах в человеке” пишет: “Мне кажется, ничто в теле не служит началом, но все одинаково начало и все конец. Действительно, если описать окружность, то начало не может быть найдено”. Круг символизирует систему, в которой нет исходной точки. В человеке все связано со всем, психическое следует за физическим, как точки на окружности следуют друг за другом.

Унаследованное от Платона представление о трехчастности души явно усложняет изучение психических расстройств. Почему печень объявляется материальным субстратом желательной части души? С сексуальным желанием она не связана. Как врач Гален должен был знать, что печень анатомически и физиологически не соединена с половыми органами. Гален склонялся к тому, чтобы сфокусировать внимание только на мозге, тем самым уклоняясь от противоречий трехчастной модели души. Как пишет современный исследователь: “Гален, вероятно, понимал, что концепция психических заболеваний, проявляющихся “аффективными” симптомами, в некоторой степени проблематична для него, поскольку меланхолия – это болезнь мозга, а эмоции, как предполагается, происходят из сердца или печени” [5].

То, что было проблематичным для Галена, не перестает быть таковым и для современных врачей. В разграничении психики на аффективную и когнитивную сферы несложно разглядеть аллюзию на античное учение о составе души. Точно так же никуда не делось двойственное отношение к психической болезни. С чего она начинается и что в ней считать главным – медицинский (биологический) или философский (психологический) аспект?

Преимущества медицины наших дней проявляются там, где она не выходит за границы материализма, благо необходимости согласовывать с Платоном учение о нервной системе давно нет. Агностицизм в вопросах о душе гарантирует чистоту метода и помогает сконцентрироваться на улучшении тех параметров, которые можно измерить.

Материалистический подход к психике хорош хотя бы потому, что он выгоден с точки зрения практика, чья работа сводится к уменьшению страдания больного человека. Эмпирик и практик Гален, несомненно, был бы впечатлен тем, чего достигла современная психиатрия в этом отношении.

Источники:

1. Nutton V. Galenic Madness. In Mental Disorders in the Classical World. Leiden, The Netherlands: BRILL. 2013
2. Балалыкин Д. А. Первая книга трактата Галена “О доктринах Гиппократа и Платона” // Вопросы философии. 2015. № 8. С. 124-143
3. Marke Ahonen. Mental Disorders in Ancient Philosophy. Heidelberg: Springer, 2014. P. 169
4.  Немезий “О природе человека”
5. Singer P. N. Galen’s Pathological Soul: Diagnosis and Therapy in Ethical and Medical Texts and Contexts. In Mental Illness in Ancient Medicine. Leiden, The Netherlands: BRILL. 2018

Filippov D.S.