Отрывок из книги врача-психиатра Александра Границы
- Как психиатр ставит диагноз?
- Где границы нормы?
- Как лечить пациента?..
Будучи и психиатром, и психологом, каждого пациента я стараюсь рассматривать с обеих точек зрения. Но вопрос, который очень часто решается однобоко, — психиатрами в пользу болезни, психологами, наоборот, как вариант нормы, — у меня всякий раз вызывает сомнения и внутренний диалог. В этой главе, открывающей данную книгу, мне хотелось бы показать, какие этапы рассуждений проходит врач-психиатр, когда к нему обращается пациент. Здесь и в последующем будут перемежаться истории из практической жизни моего литературного героя — молодого врача-психиатра, на примере которых я постараюсь проиллюстрировать специфику клинической работы, особенностей заболевания и его диагностики, с комментариями научного и клинического характера. И первую историю мне хотелось бы озаглавить так:
Если у вас паранойя, это не значит, что за вами не следят.
«Мне очень нравится работать по субботам. С одной стороны, в субботние дни тихо и спокойно: нет большого количества выписок, консультаций, врачебных комиссий и других медикосоциальных вопросов. И потому утро наполнено размеренностью и какой-то доброжелательностью. С другой стороны, порой оно может радовать неординарными случаями.
Пролистав историю болезни поступившего прошлой ночью пациента, первое впечатление о нем у меня сложилось привычное. Соседи вызвали скорую помощь и участкового, жаловались, что пациент их «травит уайт-спиритом», обвиняет в преследованиях и мстит за «надуманное вредительство». Такие истории случаются часто, в основном с возрастными пациентами шестидесяти-восьмидесяти лет. Живущие в одиночестве или редко общающиеся со своими родственниками, на фоне снижения возможностей памяти, они становятся подозрительными и могут винить окружающих в попытках причинения им ущерба.
Я пригласил пациента на беседу. В ординаторскую, медлительной и осторожной походкой, вошел высокий, худощавый, седой мужчина (ему было чуть больше шестидесяти). Нос его прикрывали опалового цвета очки, пуговицы пижамы были аккуратно застегнуты. Смотрел он выжидательно и несколько раздраженно. Сев на предложенный стул, он отвечал на мои вопросы, прерывая их собственными замечаниями. Его манера речи выдавала в нем хорошее образование и склонность к интеллектуальному труду. Уже много лет он жил один: родители скончались, и он остался в той же квартире, где началось его детство. У него было два высших образования в сфере инженерии и экономики. До пенсии и еще два года после он работал в разных организациях инженером-экономистом. А последние пару лет подрабатывал тем, что писал обзорные статьи по проблемам экономики и управления для интернет-журналов. Жил он замкнуто и не создавал впечатление конфликтного человека. Все это заставляло задаться вопросом, как же он очутился в психиатрической больнице.
Чего и он до конца не понимал сам. Из его слов выходило, что он вызвал участкового полицейского к себе домой, а вместе с ним «почему-то приехала психиатрическая бригада». Он рассказал, что уже несколько лет у него имеется конфликт с жильцами квартиры нижнего этажа. Предыдущий владелец, с его слов, периодически пытался ему «вредить»: отключал электричество, пускал неприятные запахи через щели в полу. Был период, когда пациент даже видел дым из половых щелей, словно кто-то намеренно накуривал сигаретный дым в них, приходилось заливать пол водой, чтобы это прекратить. У них с соседом были неоднократные конфликты по этому поводу. Но полгода назад наступило некоторое облегчение — тот сосед переехал и вселился другой. Но и с ним, пациент искренне разводил руками в этот момент, началась та же катавасия: стуки в дверь, громкая музыка, инородные запахи в полу.
На этом история не остановилась. В течение двух последних недель начали происходить пугающие вещи. Сначала это были громкие стуки в дверь. Пациент боялся подходить, так как половицы скрипели, а выдавать своего присутствия не хотелось. Затем после таких стуков ему отключили электричество через подъездный щит. «Видимо выманить меня из дома хотели», — прокомментировал он. А однажды на дверном глазке обнаружилась налепленная жевательная резинка.
«Понимаете, доктор, был бы я моложе или жил не один, я бы может и открыл, но так — мне боязно», — говорил он. Далее он рассказал, что эпизод со жвачкой стал последней каплей, и он решил вызвать участкового полицейского. Но когда тот пришел, а пациент начал ему объяснять текущую ситуацию, полицейский вызвал бригаду скорой помощи.
Такая история заставляет сомневаться. Отчасти это похоже на правду. Уже немолодому, одинокому человеку в таких условиях действительно стоит опасаться открывать двери незнакомцам. Если, конечно, источники стука были реальны. Тогда я спросил про «уайт-спирит» и попытки мести.
«Я затеял ремонт, — ответил он. У меня стены и двери в комнатах покрашены масляной краской. Местами краска облупилась, надулись пузыри. Вот и приходится их оттирать. Я беру "уайт-спирит" и скребком оттираю».
Опять же, бывает и такое. Соседские отношения не всегда доброжелательные. Какие-то мелкие недовольства могут копиться, могут иметь реальную основу, и когда не способны разрешиться самостоятельно — идут обращения к участковому. Мы договорились с ним, что я постараюсь разобраться в сложившейся ситуации, но ему придется потерпеть до понедельника, когда придут заведующий отделением и заместитель главного врача. Он был не против.
Я снова открыл историю болезни. Из рапорта участкового следовало, что его вызвали соседи моего пациента по лестничной площадке. Значит, это не те, на конфликт с которыми грешил он. Причина вызова психиатрической бригады была в «неадекватности поведения и агрессивности». А кому же понравится, когда ты вызываешь полицейского, чтобы он тебе помог, защитил, а он зовет санитаров?
Далее были приклеены два заявления от соседей. Как я понял, с той же лестничной площадки. Из заявлений выходило, что уже несколько месяцев он их «травит уайт-спиритом», а на контакт при просьбах это прекратить не идет. К счастью, в обоих случаях были указаны номера телефонов соседей. Я позвонил по первому из них. Трубку сняла пожилая женщина, отвечавшая с татарским акцентом.
Она рассказала, что знала еще его родителей, когда они переехали в этот дом. Дом был старый, а половицы — и вправду деревянные. По характеру она описывала его замкнутым и необщительным. Особенно после смерти родителей он практически ни с кем из жильцов не разговаривал, а старался отвернуться или прошмыгнуть, если все же попадался навстречу на лестнице. Порой она замечала, что он разговаривал на улице без собеседника. Сквозь тонкие стены иногда слышалась нецензурная брань, но только его же собственным голосом. И в короткие редкие беседы он жаловался на квартиру снизу. Именно поэтому, считала она, пациент разливал «уайт-спирит», пытаясь отомстить. Когда терпение лопнуло, она вызвала участкового полицейского.
Участковый приходил не единожды. Он стучал в дверь, но ему никто не открывал. Он пытался застать пациента дома, но всякий раз наталкивался на запертое и молчаливое дерево. Ему предложили отключить электричество в подъездном щите — выманить из квартиры для разговора. Но никто не вышел, никто не открыл, никто не подходил к порогу. Может быть, уехал? Чтобы проверить эту версию полицейский решил прилепить жевательную резинку на глазок — если он здесь, то отлепит. И правда, жвачки уже не было на прежнем месте — она оказалась в следующий день на дверном глазке соседей снизу. А в квартиру его так и не пускали. В конце концов, сам любитель «уайт-спирита» пригласил участкового принять меры и наконец прекратить эти «злоумышленные долбежки» в его квартиру. Вместе с ним-то и приехала бригада.
Я положил телефонную трубку. И смех и грех, как говорится. Выходил каламбурный случай, когда природная мнительность встретила реальные поводы. И что мне было делать? С такой точки зрения делать ему в психиатрической больнице нечего. Однако были небольшие шероховатости, которые требовалось изучить.
С точки зрения феноменологического подхода в психиатрии одно и то же явление можно интерпретировать либо как симптом, либо как вариант своеобразной нормальности. Опасения — фобии, подозрительность — паранойя, грусть — депрессия. С одной стороны, можно усмотреть вполне объяснимые действия и рассуждения в истории моего пациента: одинокий, некрепкий мужчина, склонный к опасениям и страхам, преувеличению конфликтности и злого умысла действий других людей — соседей. И его реакции вполне объяснимы в таком случае. Как однажды сказал заместитель главного врача, который курирует наше отделение: «если у вас паранойя, это не значит, что за вами не следят». Однако его устойчивая настроенность и тенденция к объяснению ситуации как проявления недоброго отношения к нему со стороны жильцов одной и той же квартиры, а также указание на склонность беседовать без собеседника предлагали иную интерпретацию.
Большую часть жизни он работал по профессии, которая предполагала наличие достатка. Он мог позволить себе приобрети другую квартиру, завести семью. Вместо этого он продолжал замкнуто вести свою жизнь. У него не было друзей, не было стремлений и амбиций к достижению большего. Мир чисел и строительных планов его вполне устраивал. Родители — пока они были живы — видимо, составляли все его социальное окружение. Он сам говорил мне об этом. Необходимости в других людях он не испытывал. Это было связано и с его недоверием к ним. У подобного склада характера часто присутствует убеждение, что другие люди враждебны, хотят причинить вред. Он не мог вспомнить, когда чувствовал сильную привязанность, даже смерть сначала отца, затем матери он перенес достаточно легко. Переживал, тревожился за себя, иногда раздражался, по-тихому радовался. Но все эти эмоции были скорее отголоском работы его рассудка. И если его подозрительность и аутичность, относительная «холодность» в отношении других людей и собственных переживаний еще не были проявлением психического заболевания сами по себе, то они вносили вклад в понимание расстройства, так как были и другие симптомы, которые трудно отнести к проявлению нормы.
В беседах он рассказал, что соседи на двух этажах — сверху и снизу — являются «наркоторговцами», что они занимаются производством наркотиков, и дым, который он видел у себя в квартире, на самом деле был от их «производства». С его точки зрения, именно это и стало причиной конфликтного отношения с ним. Он называл их «синдикатом», считал преступной группой. Когда уехал первый сосед снизу, сменивший его человек тоже был включен пациентом в этот «синдикат». Хотя со слов других соседей (я тоже расспросил их по телефону), это были обычные семьи, которые снимали жилье в этом доме. Он считал, что они создали устройство, способное отключать электроприборы. Правда оно было слабым и отключало только его старый радиоприемник, на компьютер и телевизор «мощности не хватало». «Несколько лет назад я придумал его, написал чертеж, и он был только у меня на компьютере. Они как-то смогли выкрасть и построить его и направили против меня». Наши попытки разубеждения, демонстрации сложности таких действий, нелогичности вводили его в некоторое замешательство, но все равно от этих идей он не отказывался. В то же время ответить, почему они делают это именно с ним, а не с другими соседями, в чем его исключительность, он не смог. Это было похоже на бредовые идеи — стойкие ложные убеждения, которые невозможно преодолеть. Такая бедная симптоматика указывает на проявление паранойяльного синдрома.
Дополнительное обследование у невролога, ЭЭГ, ЭхоЭГ не выявили серьезных нарушений. Медицинский психолог обнаружил склонность к формированию латентных связей между явлениями и мнительность как черту личности. Затем мы провели врачебную комиссию, где изучали этот случай с заместителем главного врача и заведующим отделением. Его замкнутость, подозрительность, холодность мы стали рассматривать через призму проявлений болезни. Ложные идеи преследования со стороны соседей как проявление психотической бредовой продукции. Тем не менее не было галлюцинаций, не было развернутых идей преследования, которые бы поражали своей нереалистичностью и вычурностью (то, что характерно для параноидного синдрома). Это было близкое к границам нормы психическое расстройство — паранойяльная шизофрения. И хотя было искажение реальности, все-таки не все события этой истории были вымышленными. Через две недели лечения его негативный настрой в адрес соседей стал меньше. И хотя его мнительность никуда не делась, но теперь он уже не хотел продолжения конфликта».
На этом история не остановилась. В течение двух последних недель начали происходить пугающие вещи. Сначала это были громкие стуки в дверь. Пациент боялся подходить, так как половицы скрипели, а выдавать своего присутствия не хотелось. Затем после таких стуков ему отключили электричество через подъездный щит. «Видимо выманить меня из дома хотели», — прокомментировал он. А однажды на дверном глазке обнаружилась налепленная жевательная резинка.
«Понимаете, доктор, был бы я моложе или жил не один, я бы может и открыл, но так — мне боязно», — говорил он. Далее он рассказал, что эпизод со жвачкой стал последней каплей, и он решил вызвать участкового полицейского. Но когда тот пришел, а пациент начал ему объяснять текущую ситуацию, полицейский вызвал бригаду скорой помощи.
Такая история заставляет сомневаться. Отчасти это похоже на правду. Уже немолодому, одинокому человеку в таких условиях действительно стоит опасаться открывать двери незнакомцам. Если, конечно, источники стука были реальны. Тогда я спросил про «уайт-спирит» и попытки мести.
«Я затеял ремонт, — ответил он. У меня стены и двери в комнатах покрашены масляной краской. Местами краска облупилась, надулись пузыри. Вот и приходится их оттирать. Я беру "уайт-спирит" и скребком оттираю».
Опять же, бывает и такое. Соседские отношения не всегда доброжелательные. Какие-то мелкие недовольства могут копиться, могут иметь реальную основу, и когда не способны разрешиться самостоятельно — идут обращения к участковому. Мы договорились с ним, что я постараюсь разобраться в сложившейся ситуации, но ему придется потерпеть до понедельника, когда придут заведующий отделением и заместитель главного врача. Он был не против.
Я снова открыл историю болезни. Из рапорта участкового следовало, что его вызвали соседи моего пациента по лестничной площадке. Значит, это не те, на конфликт с которыми грешил он. Причина вызова психиатрической бригады была в «неадекватности поведения и агрессивности». А кому же понравится, когда ты вызываешь полицейского, чтобы он тебе помог, защитил, а он зовет санитаров?
Далее были приклеены два заявления от соседей. Как я понял, с той же лестничной площадки. Из заявлений выходило, что уже несколько месяцев он их «травит уайт-спиритом», а на контакт при просьбах это прекратить не идет. К счастью, в обоих случаях были указаны номера телефонов соседей. Я позвонил по первому из них. Трубку сняла пожилая женщина, отвечавшая с татарским акцентом.
Она рассказала, что знала еще его родителей, когда они переехали в этот дом. Дом был старый, а половицы — и вправду деревянные. По характеру она описывала его замкнутым и необщительным. Особенно после смерти родителей он практически ни с кем из жильцов не разговаривал, а старался отвернуться или прошмыгнуть, если все же попадался навстречу на лестнице. Порой она замечала, что он разговаривал на улице без собеседника. Сквозь тонкие стены иногда слышалась нецензурная брань, но только его же собственным голосом. И в короткие редкие беседы он жаловался на квартиру снизу. Именно поэтому, считала она, пациент разливал «уайт-спирит», пытаясь отомстить. Когда терпение лопнуло, она вызвала участкового полицейского.
Участковый приходил не единожды. Он стучал в дверь, но ему никто не открывал. Он пытался застать пациента дома, но всякий раз наталкивался на запертое и молчаливое дерево. Ему предложили отключить электричество в подъездном щите — выманить из квартиры для разговора. Но никто не вышел, никто не открыл, никто не подходил к порогу. Может быть, уехал? Чтобы проверить эту версию полицейский решил прилепить жевательную резинку на глазок — если он здесь, то отлепит. И правда, жвачки уже не было на прежнем месте — она оказалась в следующий день на дверном глазке соседей снизу. А в квартиру его так и не пускали. В конце концов, сам любитель «уайт-спирита» пригласил участкового принять меры и наконец прекратить эти «злоумышленные долбежки» в его квартиру. Вместе с ним-то и приехала бригада.
Я положил телефонную трубку. И смех и грех, как говорится. Выходил каламбурный случай, когда природная мнительность встретила реальные поводы. И что мне было делать? С такой точки зрения делать ему в психиатрической больнице нечего. Однако были небольшие шероховатости, которые требовалось изучить.
С точки зрения феноменологического подхода в психиатрии одно и то же явление можно интерпретировать либо как симптом, либо как вариант своеобразной нормальности. Опасения — фобии, подозрительность — паранойя, грусть — депрессия. С одной стороны, можно усмотреть вполне объяснимые действия и рассуждения в истории моего пациента: одинокий, некрепкий мужчина, склонный к опасениям и страхам, преувеличению конфликтности и злого умысла действий других людей — соседей. И его реакции вполне объяснимы в таком случае. Как однажды сказал заместитель главного врача, который курирует наше отделение: «если у вас паранойя, это не значит, что за вами не следят». Однако его устойчивая настроенность и тенденция к объяснению ситуации как проявления недоброго отношения к нему со стороны жильцов одной и той же квартиры, а также указание на склонность беседовать без собеседника предлагали иную интерпретацию.
Большую часть жизни он работал по профессии, которая предполагала наличие достатка. Он мог позволить себе приобрети другую квартиру, завести семью. Вместо этого он продолжал замкнуто вести свою жизнь. У него не было друзей, не было стремлений и амбиций к достижению большего. Мир чисел и строительных планов его вполне устраивал. Родители — пока они были живы — видимо, составляли все его социальное окружение. Он сам говорил мне об этом. Необходимости в других людях он не испытывал. Это было связано и с его недоверием к ним. У подобного склада характера часто присутствует убеждение, что другие люди враждебны, хотят причинить вред. Он не мог вспомнить, когда чувствовал сильную привязанность, даже смерть сначала отца, затем матери он перенес достаточно легко. Переживал, тревожился за себя, иногда раздражался, по-тихому радовался. Но все эти эмоции были скорее отголоском работы его рассудка. И если его подозрительность и аутичность, относительная «холодность» в отношении других людей и собственных переживаний еще не были проявлением психического заболевания сами по себе, то они вносили вклад в понимание расстройства, так как были и другие симптомы, которые трудно отнести к проявлению нормы.
В беседах он рассказал, что соседи на двух этажах — сверху и снизу — являются «наркоторговцами», что они занимаются производством наркотиков, и дым, который он видел у себя в квартире, на самом деле был от их «производства». С его точки зрения, именно это и стало причиной конфликтного отношения с ним. Он называл их «синдикатом», считал преступной группой. Когда уехал первый сосед снизу, сменивший его человек тоже был включен пациентом в этот «синдикат». Хотя со слов других соседей (я тоже расспросил их по телефону), это были обычные семьи, которые снимали жилье в этом доме. Он считал, что они создали устройство, способное отключать электроприборы. Правда оно было слабым и отключало только его старый радиоприемник, на компьютер и телевизор «мощности не хватало». «Несколько лет назад я придумал его, написал чертеж, и он был только у меня на компьютере. Они как-то смогли выкрасть и построить его и направили против меня». Наши попытки разубеждения, демонстрации сложности таких действий, нелогичности вводили его в некоторое замешательство, но все равно от этих идей он не отказывался. В то же время ответить, почему они делают это именно с ним, а не с другими соседями, в чем его исключительность, он не смог. Это было похоже на бредовые идеи — стойкие ложные убеждения, которые невозможно преодолеть. Такая бедная симптоматика указывает на проявление паранойяльного синдрома.
Дополнительное обследование у невролога, ЭЭГ, ЭхоЭГ не выявили серьезных нарушений. Медицинский психолог обнаружил склонность к формированию латентных связей между явлениями и мнительность как черту личности. Затем мы провели врачебную комиссию, где изучали этот случай с заместителем главного врача и заведующим отделением. Его замкнутость, подозрительность, холодность мы стали рассматривать через призму проявлений болезни. Ложные идеи преследования со стороны соседей как проявление психотической бредовой продукции. Тем не менее не было галлюцинаций, не было развернутых идей преследования, которые бы поражали своей нереалистичностью и вычурностью (то, что характерно для параноидного синдрома). Это было близкое к границам нормы психическое расстройство — паранойяльная шизофрения. И хотя было искажение реальности, все-таки не все события этой истории были вымышленными. Через две недели лечения его негативный настрой в адрес соседей стал меньше. И хотя его мнительность никуда не делась, но теперь он уже не хотел продолжения конфликта».